28.10.2024
Алгоритм антикоагулянтной терапии у детей с венозным тромбозом
Время чтения: не более 4 минут
Авторы статьи: врачи-педиатры Березуцкая Ангелина, Турчина Анастасия
Актуальность: Тромбозы у детей встречаются относительно редко, но их частота значительно возрастает среди госпитализированных пациентов. И это тот случай, когда действовать необходимо быстро и уверенно.
Эпидемиология
У детей выделяется 2 пика распространенности тромботических эпизодов. 1 пик приходится на возрастную группу младше одного года, 2 — на подростковый период. В отличие от взрослых около 70-95% вторичных тромбозов у детей вторичны по отношению к какому-либо серьезному патологическому состоянию (опухоль, травма или хирургическое вмешательство, врожденный порок сердца, системная красная волчанка и тд), а при обследовании выявляется 1 и более факторов риска, предрасполагающих к тромбозу.
Спонтанный тромбоз, как правило, развивается в сосудах нижних конечностей.
(!) Важно помнить, что подходы к лечению тромбозов у детей и взрослых отличаются.
Спонтанный тромбоз, как правило, развивается в сосудах нижних конечностей.
(!) Важно помнить, что подходы к лечению тромбозов у детей и взрослых отличаются.
Лечение
Лечение венозных тромбозов у детей обычно начинается с использования нефракционированного или низкомолекулярного гепарина. В случаях длительной антикоагулянтной терапии требуется переход на пероральные антикоагулянты — антагонисты витамина К/ривароксабан (противопоказан при антифосфолипидном синдроме).
Особенности терапии:
1. Нефракционированный гепарин (НФГ): начальная дозировка для детей до 1 года - 28 ед/кг/час, для детей старше 1 года - 20 ед/кг/час.
Важно достичь целевых значений АЧТВ совместно с антиХа-активностью. Целевые значения по АЧТВ - 60-80 сек, антиХа-активность - 0,35-0,7. НФГ вводится внутривенно, что позволяет точно регулировать дозу, особенно полезно при низких значениях тромбоцитов.
Важно! Шприц с гепарином меняется каждые 4 часа. Также на терапии НФГ есть риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении, поэтому через 3-5 дней после начала терапии важно провести ОАК.
2. При положительной динамике пациента переводят на низкомолекулярные гепарины (НМГ): начальная дозировка далтепарина натрия - 120 ед/кг/сут.
Для подбора дозы ориентируются на уровень анти-Ха активности (оптимально 0,5–1 Ед/мл). Важно соблюдать время забора анализа — кровь должна быть взята строго через 4 часа после введения препарата.
При необходимости антикоагулянтной терапии более 6 мес используют пероральную терапию:
3. Антагонисты витамина К (АВК) с 3х лет требуют контроля МНО (терапевтический диапазон 2–3). Учитывая нестабильность их действия и множество факторов, влияющих на эффективность (например, диета), лишь 10-20% детей могут безопасно получать такую терапию при ежемесячном контроле. Для удобства доступны портативные устройства для измерения МНО.
4. Прямые ингибиторы факторов свертывания - ривароксабан off label (противопоказан при АФС). Дозировка для детей более 30 кг - 15 мг/сутки.
Особенности терапии:
1. Нефракционированный гепарин (НФГ): начальная дозировка для детей до 1 года - 28 ед/кг/час, для детей старше 1 года - 20 ед/кг/час.
Важно достичь целевых значений АЧТВ совместно с антиХа-активностью. Целевые значения по АЧТВ - 60-80 сек, антиХа-активность - 0,35-0,7. НФГ вводится внутривенно, что позволяет точно регулировать дозу, особенно полезно при низких значениях тромбоцитов.
Важно! Шприц с гепарином меняется каждые 4 часа. Также на терапии НФГ есть риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении, поэтому через 3-5 дней после начала терапии важно провести ОАК.
2. При положительной динамике пациента переводят на низкомолекулярные гепарины (НМГ): начальная дозировка далтепарина натрия - 120 ед/кг/сут.
Для подбора дозы ориентируются на уровень анти-Ха активности (оптимально 0,5–1 Ед/мл). Важно соблюдать время забора анализа — кровь должна быть взята строго через 4 часа после введения препарата.
При необходимости антикоагулянтной терапии более 6 мес используют пероральную терапию:
3. Антагонисты витамина К (АВК) с 3х лет требуют контроля МНО (терапевтический диапазон 2–3). Учитывая нестабильность их действия и множество факторов, влияющих на эффективность (например, диета), лишь 10-20% детей могут безопасно получать такую терапию при ежемесячном контроле. Для удобства доступны портативные устройства для измерения МНО.
4. Прямые ингибиторы факторов свертывания - ривароксабан off label (противопоказан при АФС). Дозировка для детей более 30 кг - 15 мг/сутки.
#гематология #фармакология #коагулограмма #педиатрия
Больше о педиатрии для педиатров и других врачей в нашем блоге EasyMedical, подписывайтесь!